Anmälningsformulär

Kan inte hitta vald kurs.

Namn

Arbetsadress

Fakturaadress om annan är ovan

Telefonnummer, arbete/ev sökare

Mobiltelefon

E-postadress

Specialitet/arbetsområde
Läkarstudent
AT-läkare
ST-läkare
Specialistläkare
Undersköterska
Sjuksköterska

Sjukhus/Universitet
Karolinska Huddinge
Karolinska Solna
KI
Annat

Division/Institution (t.ex. akutdiv, MK1-div, CLINTEC-inst)

Klinik/Enhet/Program (t.ex. kirurgin, ortopedenh, SIV-programmet)

Val inför steg 2-utbildningen (gastroskopi, coloskopi, laparoskopi, urologiskt endoskopi, ercp)

Kommentarer/frågor/önskemål i övrigt

Jag har fått godkänt av min chef att gå denna kurs! (Icke anmäld frånvaro från kursen innebär en kostnad för kliniken